Důchodci mohou čelit těmto potížím s Medicare Advantage, zjistil průzkum

Senioři, kteří se rozhodli pro soukromé pojišťovací plány Medicare, by se podle nové studie neměli ostýchat odmítnout zamítnutí předběžné autorizace.

Z 35 milionů žádostí účastníků Medicare Advantage, kteří v roce 2021 žádali o předchozí povolení ke zdravotnickým službám nebo lékům, byly dva miliony těchto žádostí zcela nebo částečně zamítnuty. nová analýza z Kaiser Family Foundation (KFF), neziskové organizace.

Ale z 11 % případů, které byly napadeny, pojišťovny podle zprávy zrušily více než 4 z 5 (82 %) svých původních rozhodnutí.

Výsledky poukazují na to, že schvalovací proces může pacientům vytvářet zbytečné překážky při poskytování lékařské péče, a zdůraznily, že senioři mohou chtít trávit více času nakupováním těchto oblíbených plánů, aby se těmto potížím vyhnuli.

„Vysoká frekvence příznivých výsledků po odvolání vyvolává otázky, zda by měl být schválen větší podíl počátečních rozhodnutí,“ napsali Jeannie Fuglesten Biniek, přidružená ředitelka programu Medicare Policy KFF a Nolan Sroczynski, datový analytik KFF.

„Mohlo by to odrážet počáteční požadavky, které neposkytly potřebnou dokumentaci. V obou případech byla lékařská péče, která byla nařízena poskytovatelem zdravotní péče a nakonec považována za nezbytnou, potenciálně zpožděna kvůli dodatečnému kroku odvolání proti původnímu rozhodnutí o předchozím povolení, což může mít negativní dopad na zdraví příjemců,“ uzavřeli autoři.

Neber na ne odpověď

Předautorizační obruč primárně ovlivňuje lidi zapsané do plánů Medicare Advantage, privatizované verze tradičního programu Medicare s řízenou péčí.

V roce 2022 byli prakticky všichni účastníci Medicare Advantage (99 %) zapsáni do plánu, který pro některé služby vyžadoval předchozí povolení. Podle studie KFF, která přezkoumala údaje z 515 smluv Medicare Advantage, které představují 23 milionů registrovaných uživatelů Medicare Advantage, nejčastěji vyžadují dražší služby, jako je chemoterapie nebo pobyty v kvalifikovaných ošetřovatelských zařízeních, předchozí povolení.

Příběh pokračuje

Předchozí povolení k pojistnému krytí existuje již dlouhou dobu. Je to způsob, jak pojišťovny omezují své náklady prověřováním, aby údajně kontrolovaly, že lidem nejsou předepisovány procedury a služby, které nejsou z lékařského hlediska nezbytné.

"Pojišťovny se liší v tom, jak používají předautorizaci," řekl Biniek Yahoo Finance. "Byl jsem překvapen, jak velké rozdíly mezi plány nebo pojišťovnami byly."

Například míra zamítnutí se pohybovala od 3 % pro Anthem a Humana do 12 % pro CVS (Aetna) a Kaiser Permanente, zjistili vědci. Podíl zamítnutí, proti kterým bylo podáno odvolání, byl u CVS (20 %) a Cigna (19 %) téměř dvakrát vyšší než průměr (11 %). Zatímco podstatně nižší podíl (1 %) zamítnutí Kaiser Permanente se odvolal.

Aby bylo jasno, zlomek (380,000 10) z těch procedur a služeb, které dostaly zelenou, když byli pacienti odsunuti, byl pokryt pouze částečně. Například žádost o předchozí povolení mohla zahrnovat XNUMX terapeutických sezení, ale pouze pět bylo schváleno, zjistili vědci.

Přesto „lidé, kteří projdou tímto odvolacím procesem, jsou často úspěšní,“ řekl Biniek. "Nevíme, jestli je to proto, že lidé, kteří se rozhodnou odvolat, mají nejlepší argumenty, ale může existovat více příležitostí pro lidi, aby některé z těchto žádostí nakonec schválili."

Medicare Advantage vs tradiční Medicare

Zatímco tradiční Medicare zřídka vyžaduje předchozí povolení pro zdravotnické služby nebo medicínu, velkým lákadlem plánů Medicare Advantage je to, že obvykle poskytují určité pokrytí výhod, které nejsou zahrnuty v tradičním Medicare, jako jsou brýle, zubní krytí a fitness kurzy.

Přibližně jeden ze čtyř (24 %) příjemců Medicare zapsaných do plánu Medicare Advantage uvedl jeho další výhody pro výběr svého plánu, podle bienálního zdravotního pojištění The Commonwealth Fund 2022. Přehled z 1,605 20 dospělých zapsaných do Medicare. Každý pátý (XNUMX %) také uvedl jako hlavní důvod své volby limit utrácení z kapesného.

"Toto je jeden z velkých kompromisů, které lidé dělají, když si vybírají Medicare Advantage," řekl Biniek.

Ale mnozí ano. V loňském roce byla do plánů Medicare Advantage zapsána téměř polovina (48 %) oprávněných příjemců Medicare, neboli 28.4 milionu lidí z 58.6 milionů příjemců celkově.

Zákazníci Medicare Advantage se musí zeptat na zásady předběžné autorizace

Takže jedním ze způsobů, jak pomoci předcházet problémům s odvoláním se na zamítnutá předběžná povolení, je prozkoumat tyto požadavky mezi různými plány Medicare Advantage, když se senioři chtějí zaregistrovat, řekl Biniek.

V rámci svého dohledu nad plány Medicare Advantage vyžaduje Centra pro Medicare a Medicaid Services (CMS) od těchto pojistitelů, aby předložili údaje pro každou smlouvu Medicare Advantage, které zahrnují počet rozhodnutí o předchozím povolení učiněných během roku a zda byla žádost schválena. . Pojistitelé jsou navíc povinni uvést počet původních rozhodnutí, proti nimž bylo podáno odvolání, a výsledek tohoto procesu.

"Kaiserova zpráva neobsahuje důvody pro zamítnutí, ale jiné studie ukázaly, že chybějící papírování a chyby v lékařském kódování jsou běžné," řekl Philip Moeller, odborník na Medicare a sociální zabezpečení a hlavní autor knihy "Získejte, co je vaše“ série knih o sociálním zabezpečení, zdravotní péči a zdravotní péči, řekl Yahoo Finance.

Důvod, proč zpráva nezahrnuje podrobnosti o zamítnutí: Pojišťovny Medicare Advantage nejsou povinny uvádět důvod zamítnutí v hlášení do CMS, například zda služba nebyla považována za lékařsky nezbytnou, nebyla poskytnuta nedostatečná dokumentace nebo jiné požadavky na pokrytí nebyly podle výzkumníků splněny.

"Když je to zamítnuto, musí pacientovi sdělit důvod," řekl Biniek. "Pokud jsou zamítnuty, stojí za to promluvit si s jejich poskytovatelem a kontaktovat pojistitele, abyste se ujistili, že rozumí proč."

Dobrou zprávou je, že Bidenova administrativa doporučila změny schvalovacího procesu. V prosinci CMS zveřejnila dvě pravidla, která vyžadují, aby plány Medicare Advantage přepracovaly elektronický proces, který používají ke schvalování lékařských služeb a receptů.

Ustanovení v první navrhované pravidlo jsou zaměřeny na zlepšení používání elektronických procesů předchozího schvalování, stejně jako na rychlost a transparentnost rozhodování a vztahují se na Medicare Advantage a některé další pojišťovny. The druhé navrhované pravidlo objasňuje kritéria, která mohou být použity plány Medicare Advantage při nastavování zásad předchozího povolení, a časové období, kdy je předchozí povolení platné.

"Do budoucna byly pojistitelé Medicare Advantage upozorněny CMS a Kongresem, aby výrazně zlepšily svůj proces předchozího schvalování," řekl Moeller. „Věci se tedy pravděpodobně zlepší, ale to je samozřejmě jen malá útěcha pro lidi, kterým je nespravedlivě odepřena péče. Poselstvím je, že odvolání fungují a že lidé by se měli častěji bránit proti nepříznivým rozsudkům.“

Kerry je hlavní reportér a publicista ve společnosti Yahoo Finance. Sledujte ji na Twitteru @kerryhannon.

Kliknutím sem zobrazíte nejnovější ekonomické zprávy a ekonomické ukazatele, které vám pomohou při rozhodování o investování

Přečtěte si nejnovější finanční a obchodní zprávy od Yahoo Finance

Stáhněte si aplikaci Yahoo Finance pro jablko or Android

Postupujte Yahoo Finance na X, facebook, instagram, Flipboard, LinkedIn, a Youtube