Část IV – Platba na základě hodnoty

Toto je čtvrtá a poslední část mé série o zprávě Rady pro zdravotní záležitosti o výdajích a hodnotě zdravotní péče z února 2023, “Cestovní mapa pro akci.“ Každý díl podrobně popisuje jednu ze čtyř prioritních oblastí ve zprávě, která zahrnuje doporučení, jak mohou USA zaujmout promyšlenější přístup ke zmírnění růstu výdajů na zdravotní péči a zároveň maximalizovat hodnotu. Sloužil jsem jako spolupředseda této iniciativy spolu s bývalou komisařkou FDA Dr. Margaret Hamburgovou. Tento poslední článek popisuje naše doporučené akce týkající se plateb na základě hodnoty. Klikněte sem a přečtěte si Část I, Část II a Část III.

Za posledních několik let prošel sektor zdravotní péče kulturním posunem směrem nejen k upřednostňování lepší hodnoty a komplexnější péče, ale také v tom, jak jsou tyto služby placeny. Dny striktně placených modelů plateb – kdy lékaři nebo zdravotní střediska jsou placeni za každou jednotlivou poskytnutou službu – ubývají. A modely plateb na základě hodnoty se dostaly do řady pro veřejný i soukromý sektor.

Ve snaze snížit rychle rostoucí náklady na zdravotní péči si modely péče založené na hodnotě a plateb získaly velkou pozornost pro svůj potenciál omezit náklady a zároveň zlepšit výsledky. Tyto modely přicházejí v různých tvarech a velikostech a kombinují inovativní uspořádání, která upřednostňují kvalitu péče před kvantitou poskytovaných služeb. Některé příklady těchto modelů zahrnují sdružené platby, organizace odpovědné péče a dokonce plnou globální kapitaci.

Ale vznik modelů plateb založených na hodnotě se neobešel bez problémů.

Ve skutečnosti byl přínos z implementace těchto typů modelů skromný a dosud nevedl k významným úsporám plátců, poskytovatelů nebo pacientů. A vzhledem ke složitosti a variabilitě těchto jedinečných platebních modelů – přestože vytvářejí prostředí zralé pro inovace – existuje jen velmi málo údajů, které lze použít ke sledování pokroku nebo osvědčených postupů.

K dnešnímu dni většina výzkum se zaměřila na úspory připadající organizacím odpovědné péče (ACO), které byly založeny podle zákona o dostupné péči z roku 2010. Studie ukázaly, že úspory Medicare se pohybují od 1 % do více než 6 % celkových výdajů na osobu. A výsledky výzkumu jsou smíšené při zkoumání úspor dosažených z modelů sdružených plateb. O kapitačních modelech je k dispozici ještě méně údajů, pravděpodobně kvůli skutečnosti, že v USA je tak málo doručovacích systémů, které přijímají kapitační platby jako svůj primární zdroj úhrad.

Centra pro Medicare and Medicaid Services (CMS) věří, že potřebují změnit svůj přístup k platbám založeným na hodnotě, na základě poznatků z prvních modelů. Jak vedení CMS vysvětlilo v a Zdravotní záležitosti 2021 kus, nabízející příliš mnoho modelů, způsobilo, že platby založené na hodnotě byly „příliš složité“ a občas vytvářely „protichůdné, dokonce protichůdné pobídky“. Dobrovolná povaha modelů navíc „omezuje potenciální úspory a plnou schopnost otestovat zásah, protože účastníci se přihlásí, když věří, že budou mít finanční prospěch, a odhlásí se (nebo se nikdy nepřipojí), když se domnívají, že jim hrozí ztráty. .“ Vskutku, více než polovina platby za zdravotní péči jsou stále založeny na poplatku za službu.

Kritici rychle argumentují, že skromné ​​úspory jsou výsledkem zásadních nedostatků v reformě plateb zaměřených na hodnotu, ale Rada pro zdravotní záležitosti pro výdaje a hodnotu na zdravotní péči se domnívá, že nedostatek úspor by mohl být důsledkem problémů v oblasti návrhu a implementace, které vyžadují zkoumání a experimentování. . Rada nakonec viděla jasnou potřebu dále prozkoumat schopnost modelů plateb založených na hodnotě výrazně snížit náklady na zdravotnické služby, přičemž uznala, že mohou hrát zásadní roli při rozvoji fiskálně odpovědného systému zdravotní péče.

Navzdory minimálním hlášeným úsporám jsme optimističtí, že pokračující experimentování s platbami na základě hodnoty přinese pozitivní výsledky. Kromě toho jsou platby založené na hodnotě jediným přístupem z našich doporučení, který může současně ovlivnit všechny čtyři páky, které pohánějí růst výdajů na zdravotnictví: 1) cena péče, 2) objem péče, 3) kombinace služeb a 4) růst cena a objem.

Zde jsou naše čtyři doporučení, jak podpořit budoucí implementaci těchto modelů:

1. Méně modelů a lepší sladění mezi plátci: Rada podporuje Centrum pro Medicare a Medicaid Innovation, aby omezilo počet používaných platebních modelů založených na hodnotě. Rada také vybízí k větší veřejné a soukromé spolupráci – zejména na místní, regionální úrovni – s cílem vybrat a zavést omezený počet modelů, které řeší specifičtější potřeby našich komunit.
2. Silnější pobídky pro pacienty: Rada doporučuje, aby pacienti byli stále více motivováni k získávání péče založené na hodnotě od subjektů, jako jsou odpovědné systémy poskytování nebo skupiny poskytovatelů. Tyto pobídky by mohly potenciálně zahrnovat „uzamčení“ pacienta nebo člena na konkrétní systém poskytování, který je odpovědný za jejich péči.
3. Zvýšená úroveň finančního a klinického rizika pro příjemce: Rada podporuje zvýšené finanční riziko, což znamená zvýšení podílu úspor nebo ztrát, za které jsou odpovědní příjemci platby, a rozšíření šíře služeb, u kterých jsou příjemci ohroženi, což zvýší flexibilitu doručovacího systému. To poskytne aplikačním systémům větší specifičnost při určování toho, jak léčit a spravovat populaci pacientů a jak to dělat efektivněji a efektivněji.
4. Zkoumání pobídek pro řešení nelékařských determinant zdraví: Rada uznává, že mnoho nelékařských sociálních faktorů ovlivňuje způsob, jakým se pacienti pohybují ve zdravotnických službách a v konečném důsledku i zdravotní výsledky. Někteří plátci a zdravotní systémy již experimentují s poskytováním podpory pacientům, aby měli přístup ke službám, jako je ubytování, jídlo a dopravní systémy. Doporučili jsme, aby byly tyto pobídky nabízeny šířeji.

Základem každého z těchto doporučení je uznání, že zdravotní péče přesahuje čtyři stěny našich klinik a nemocnic. Sociální faktory nebo nelékařské determinanty zdraví jsou neoddělitelně spojeny se zdravotními výsledky a mohou určovat, kdy a jak často pacienti vyhledávají péči.

Jednou z mnoha silných stránek modelů péče založené na hodnotách je schopnost řešit nelékařské faktory špatných zdravotních výsledků a poskytovat pacientům kvalitnější, dostupnější a dostupnější péči. Zde již vede mnoho hodnotově založených organizací ve veřejném i soukromém sektoru.

Například společnosti jako Monogram zdraví – společnost, kterou jsem pomáhal založit v roce 2019 (a v současnosti působím jako předseda) – využívá modely péče založené na hodnotách k transformaci renální péče a vyvinula velmi slibné rámce, kde jsou schopny zlepšit výsledky pacientů a zároveň snížit náklady a zlepšit dostupnost.

Když jsem se zeptal, jak je Monogram tak úspěšný, řekl mi generální ředitel Mike Uchrin:

„Model péče založený na hodnotách Monogramu funguje, protože jsme pečlivě vyvinuli naše klinické intervence, abychom se zaměřili na velmi specifické cesty péče založené na důkazech, které byly v klinickém výzkumu prokázány za účelem zlepšení zdravotních výsledků pacientů. Nejdůležitějším aspektem, který vedl k širokému přijetí modelu péče založeného na hodnotách Monogram, je však to, že jsme strukturovali naše řešení finanční a klinické péče tak, aby vyhovovala regulačním, klinickým a finančním potřebám pojistných produktů s nejvyšší mírou prevalence ledvin. a polychronické onemocnění – Medicare Advantage, Dual Eligible Special Needs Plans a Medicaid Expansion Plans. Vzhledem k tomu, že přebíráme klíčovou programovou regulační odpovědnost v našem modelu péče založeném na hodnotách, jako je komplexní řízení případů a nemocí, stejně jako řízení medikamentózní terapie, jsou vládou sponzorované zdravotní plány schopny urychlit přijetí, protože efektivně a efektivně integrujeme služby poskytování péče společnosti Monogram. do jejich finančních nabídek, sítě poskytovatelů i modelů péče v rámci klinických programů.“   

Platforma péče založená na hodnotách společnosti Monogram vzdělává a podporuje pacienty a zároveň poskytuje komplexní, multidisciplinární služby péče o chronické onemocnění ledvin, konečné stádium onemocnění ledvin a další polychronické stavy. Tento model upřednostňuje hodnotu a kvalitu služeb. A tím činí léčbu dostupnější a kladou zkušenosti pacientů do popředí zájmu.

Pro tyto inovativní, moderní společnosti nejde jen o úsporu peněz. Jde také o poskytování lepší kvality a přístupu k péči. A to je skutečná hodnota péče založené na hodnotách: schopnost změnit způsob, jakým se pacienti pohybují ve zdravotnickém průmyslu, a učinit zdravotní péči dostupnější a dostupnější.

Potenciál pro modely plateb založených na hodnotě, věřím, je obrovský. A pokud upřednostníme čtyři klíčová doporučení Rady, tyto modely mají potenciál systémově snížit celkové náklady na služby zdravotní péče a zároveň zlepšit náklady, zkušenosti a cesty za zdravím jednotlivých pacientů.