Část III – Cíle růstu výdajů

Toto je třetí ze čtyřdílné série o nově vydané zprávě Rady pro zdravotní záležitosti týkající se výdajů na zdravotní péči a hodnoty, “Cestovní mapa pro akci.“ Každý díl podrobně popisuje jednu ze čtyř prioritních oblastí ve zprávě, která poskytuje doporučení, jak mohou USA zaujmout promyšlenější přístup ke zmírnění růstu výdajů na zdravotní péči a zároveň maximalizovat hodnotu. Třetí část se zaměřuje na naše doporučení pro stanovení cílů růstu výdajů. Přečtěte si první a druhou část zde a zde.

Projekt Rada pro zdravotní záležitosti týkající se výdajů a hodnoty zdravotní péče hleděl na státy jako na laboratoře pro politické experimentování a inovace. Jednou z oblastí, kterou členové Rady strávili zkoumáním, s prezentacemi odborníků na několika jednáních, je úsilí státu stanovit cíle růstu výdajů. V této oblasti vedly zejména dva státy: Maryland a Massachusetts.

Příklad Marylandu

Maryland má dlouhou historii stanovování růstových cílů, které se datují od 1970. let 2014. století, kdy zavedlo stanovení sazeb pro platby nemocnicím všem plátcům. Díky výjimce Medicare byl Maryland vyňat z určitých federálních předpisů o zdravotní péči výměnou za zajištění toho, že platby za hospitalizaci Medicare za přijetí rostly tempem pod celostátní míru růstu. Stát stanovil sazby za nemocniční lůžkové služby a všechny třetí strany platily stejnou sazbu. Toto úsilí se v roce XNUMX vyvinulo do globálního nemocničního rozpočtu, který zahrnoval lůžkové i ambulantní nemocniční služby. Pod tím, co se stalo známým jako Maryland Model All-Payer, stát vytvořil výhledový roční rozpočet pro každou nemocnici na základě historických trendů výdajů, přičemž roční příjmy podléhaly pevnému stropu. Nemocnice nadále dostávaly platby za služby, ale měly možnost v průběhu roku upravovat své nominální částky, aby zůstaly v rámci rozpočtu.

Když jsme zvažovali tento inovativní model, obrátili jsme se na data. Naše skupina shledala přesvědčivé a zpráva 2019 z CMS hodnotící model Maryland All-Payer Model, který během pěti let prokázal o 2.8 procenta pomalejší růst výdajů na Medicare než v odpovídající srovnávací skupině, což přineslo společnosti Medicare úspory téměř 1 miliardy dolarů (ve srovnání s výdaji srovnávací skupiny). Další pozitivní výsledek CMS nalezen bylo, že „téměř všechny nemocnice investovaly do koordinace péče, plánování propuštění, personálního zajištění sociální práce, programů přechodu péče o pacienty a systematického využívání plánů péče o pacienty“ v reakci na tento model. V roce 2019 Maryland navázal na svůj úspěch a přešel na model celkových nákladů na péči, který rozšířil nastavení sazeb dále na poskytovatele mimo nemocnice. Stále se učíme dopad této nové iterace.

Příklad z Massachusetts

V Massachusetts přijala Massachusetts Health Policy Commission (HPC), nezávislou státní agenturu zřízenou legislativou v roce 2012 další přístup ke zpomalení výdajů na zdravotní péči. aby byl v souladu s celkovým ekonomickým růstem státu. Rada komisařů HPC stanoví roční měřítko růstu nákladů na zdravotní péči, což je celostátní cíl pro míru růstu celkových výdajů na zdravotní péči, který zahrnuje veškeré léčebné výlohy hrazené soukromým a veřejným plátcům, částky sdílení nákladů na pacienty a čisté náklady na soukromé pojištění. Kromě toho má Komise monitorovací a vynucovací pravomoci, aby se vypořádala s odlehlými výdaji. Stát má zatím smíšené výsledky, trvale a úspěšně udržuje růst pod celostátním průměrem, ale v některých letech překračuje referenční hodnotu.

Jeden z našich vlastních členů Rady, harvardský zdravotní ekonom David Cutler, sedí v této komisi a sdílí své smysluplné zkušenosti s naší skupinou.

David mi řekl: „Mít cíl růstu výdajů zaměřuje pozornost klinického personálu a plátců na naléhavou potřebu ušetřit peníze. Představuje závazek udržovat cenovou dostupnost zdravotní péče, který vysvětluje, co veřejnost od sektoru zdravotní péče očekává. Pomáhá také vládě porozumět tomu, co zdravotnický sektor potřebuje, aby snížil náklady.“ Pokračoval: "V Massachusetts jsme zjistili, že cíl a okolní akce inspirované tímto cílem jsou zásadní pro snížení růstu výdajů na medicínu."

Doporučení přehledu

S ohledem na svolávací akce Marylandu a Massachusetts jsme se zamysleli nad naším zprávy že: "Chybějící složkou v úsilí USA o zmírnění růstu výdajů na zdravotní péči je místo pro kolektivní akci." Zdá se, že některé další státy souhlasí. Kromě Marylandu a Massachusetts, Kalifornie, Connecticut, Delaware, Nevada, New Jersey, Oregon, Rhode Island a Washington zvažují nebo aktivně zavádějí iniciativy ke zmírnění výdajů na zdravotní péči prostřednictvím stanovení cílů.

Rada vybízí tento typ státních akcí, aby s federální podporou svolaly zúčastněné strany, aby se zapojily do nezbytného sběru dat, analýzy a diskuse, které mohou podnítit stanovení, sledování a prosazování cílů růstu výdajů na zdravotní péči, které jsou náležitě poměřovány s ohledem na ekonomické růst. Naše zpráva podrobně popisuje čtyři doporučení, která tento přístup umožňují:

· Nastavení cíle růstu výdajů s podporou dat – Státy se vyzývají, aby stanovily cílové míry růstu výdajů na zdravotní péči ve vztahu k velikosti jejich ekonomiky a v souladu se státními cíli rovnosti, cenové dostupnosti a přístupu. To lze provést individuálně, v koordinaci s jinými státy nebo s federální vládou a mechanismem může být komise podobná těm, které se používají v Marylandu nebo Massachusetts, nebo prostřednictvím jiných vyhrazených nebo již existujících struktur. Správa musí být prováděna různými zúčastněnými stranami a musí být transparentní. Růstové cíle mohou být navázány na klíčový ekonomický ukazatel, jako je hrubý státní produkt, příjem domácností, mzda nebo index spotřebitelských cen.

· Monitorování růstu výdajů s podporou dat – Státy, které přijímají cíle růstu výdajů, by měly vytvořit monitorovací subjekt – udělený pravomoci prostřednictvím právních předpisů nebo výkonných opatření – k vynucování údajů od zúčastněných stran a sledování výkonnosti ve vztahu k cíli. Tato složka je potřebná k pochopení rozdílů ve výdajích a vysokých temp růstu a jejich hnacích sil, k identifikaci konkrétních zúčastněných stran, které zažívají vysoké výdaje nebo růst, a k odhalení rozdílů mezi podskupinami populace.

· Prosazování cílů růstu výdajů podporované daty – Aby byly cíle účinné, musí existovat mechanismus prosazování. Donucovací opatření se mohou lišit v závislosti na účetní jednotce (jako je plátce nebo zdravotní systém) a požadovaném výsledku a mohou zahrnovat veřejné oznamování údajů, veřejné zdůvodňování výdajů nebo cen, plány na zlepšení výkonu nebo přímé pokuty a další sankce. Massachusetts's Commission převážně používala strategii „naming and shaming“ jako způsob, jak povzbudit plátce a poskytovatele, aby drželi na uzdě odlehlé výdaje, ačkoli nedávno Komise zavedla plán zlepšení výkonu pro jeden velký zdravotnický systém. Jak ukazují zkušenosti Massachusetts, mechanismy prosazování může být nutné upravit tak, aby řešily různé situace.

· Federální podpora pro datovou infrastrukturu – Datová infrastruktura potřebná k realizaci cílů růstu výdajů je nákladná a vyžaduje vysoce vyškolený personál. Státům, které se zavázaly k provedení této práce, doporučujeme federální podporu. Federální vláda může také poskytnout společné datové standardy a šíření osvědčených postupů.

Zaměřili jsme se na státy díky jejich již existující aktivitě v tomto prostoru a jejich schopnosti hbitěji implementovat tyto změny politiky a také díky jejich jemnému chápání potřeb jejich obyvatel. Státem vedený přístup má však i své stinné stránky, včetně vytváření ještě větší směsice různých údajů a požadavků na výkaznictví pro plátce a poskytovatele, kteří mají zastoupení ve více státech. Také bychom viděli rozdíly v implementaci, protože některé státy – stejně jako u expanze Medicaid – se rozhodnou neúčastnit se.

Existují také některé oblasti cen zdravotní péče, kde mají státy minimální kontrolu, včetně činností sebejistých zaměstnavatelů a trustů a aspektů cen léků včetně federálních patentů. Z těchto důvodů Rada vybízí státy, které se zapojí do této práce, aby usilovaly o federální koordinaci a interoperabilitu mezi státy s cílem snížit zátěž pro vícestátní subjekty v oblasti podávání zpráv.

Minority Report

Tyto obavy byly součástí důvodu, proč podskupina členů Rady vydala menšinové stanovisko ke státem stanoveným cílům růstu výdajů, které bylo zahrnuto do konečného Zpráva o zdravotních záležitostech. Vzhledem k určitým pochybnostem o tom, že by tyto modely byly vhodné pro všechny státy, vzhledem k široké škále geografické rozmanitosti, velikosti populace, státních rozpočtů a politického klimatu, se celá Rada nesmířila s tímto přístupem. Je to jeden segment doporučení, kde byla zaregistrována menšinová zpráva, kterou jsem spolupodepsal.

Menšinové hledisko neodmítlo míru růstu výdajů přímo, ale místo toho doporučilo počkat na více údajů, než povzbudit účast ze všech 50 států. Poznamenali jsme: "Zdá se být nejrozumnější podívat se na tyto první tahouny, aby vytvořili potřebné důkazy na podporu nebo odmítnutí stanovení cílů, aby se zbývající státy mohly poučit ze svých zkušeností." Vzhledem k tomu, že některé státy zaznamenaly v období 2013–2019 míru růstu jen o jedno procento, nemusí být vhodným řešením pro rozsáhlé investice do datové infrastruktury, personálu a systému zdravotní péče potřebné k efektivnímu přijetí cílů růstu.

Vyjádřili jsme také obavu, že tento přístup je v rozporu s některými dalšími doporučeními naší zprávy – konkrétně se snížením administrativních nákladů a zamezením cenových zásahů na konkurenčních trzích zdravotní péče.

Pohled do budoucna

S tím, jak se stále více států pouští do výzvy stanovení cílů růstu výdajů, budeme mít příležitost poučit se z významného nárůstu sběru dat a monitorování, které budou formovat naše rozhodnutí o zdravotní péči a umožní nám lépe sloužit našim pacientům. Ať už přijmeme růstové cíle ve všech státech, na federální úrovni nebo přísně podle potřeby, je to nástroj, který by měl být dále hodnocen při hledání způsobů, jak zmírnit nadměrný, systémový růst výdajů na zdravotní péči.